Intervento di tiroidectomia parziale e metastasi linfonodali

Premesse
La maggior parte dei pazienti a cui è stato diagnosticato un carcinoma differenziato delle cellule follicolari alla tiroide (carcinoma papillare o follicolare, e loro varianti) ha una prognosi , in line generale, eccellente. Ciò è possibile perché sono disponibili trattamenti eccellenti, tra cui l’intervento chirurgico, che rappresenta, in linea generale, l’approccio iniziale. Una parte importante della gestione del carcinoma della tiroide è rappresentata dalla valutazione del rischio di persistenza o recidiva (vale a dire, lo studio di quei fattori che, in qualche misura, possono prevedere se il cancro persiste oppure se ritorna dopo la terapia iniziale). Questo approccio ha consentito di avvicinarsi ad una medicina di precisione definendo in quali casi sia necessario eseguire l’intervento chirurgico, definire la sua estensione e identificare i pazienti che possono trarre beneficio dal trattamento adiuvante con iodio radioattivo; in sostanza, vi è una personalizzazione delle opzioni di trattamento tenendo conto anche delle preferenze dei pazienti. Molti carcinomi della tiroide sono a basso rischio di progressione; ciò permette di limitare l’intervento chirurgico alla rimozione del lobo contenente il carcinoma piuttosto che asportare l’intera tiroide.
Quando viene asportato un lobo della tiroide, di solito si rimuove anche il linfonodo del compartimento centrale del collo, dietro il lobo. Tradizionalmente, la presenza di metastasi nei linfonodi rimossi durante l'intervento chirurgico è stata associata ad un rischio maggiore di recidiva del tumore. Per questo motivo il riscontro di metastasi linfonodali del compartimento centrale può portare ad un ulteriore intervento chirurgico per rimuovere il lobo controlaterale (tiroidectomia totale) e a prendere in considerazione, successivamente, la terapia con iodio radioattivo.

Obiettivo dello studio
L'obiettivo di questo studio è stato quello di esaminare il decorso clinico dei pazienti con metastasi linfonodali del compartimento centrale riscontrati dopo l’intervento chirurgico di lobectomia eseguito per carcinoma papillare o follicolare della tiroide.

Riassunto dello studio
Si è trattato di uno studio condotto presso il Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) ed ha esaminato i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per carcinoma della tiroide tra il 1985 e il 2015. Gli autori hanno incluso i pazienti sottoposti a lobectomia tiroidea o istmectomia senza dissezione laterale del collo e con metastasi linfonodali accertate all'esame istologico finale. Il gruppo di studio era costituito da pazienti che non avevano proceduto con l'intervento chirurgico di completamento immediato e che erano stati seguiti clinicamente negli anni successivi.
Inoltre, è stato identificato un sottogruppo di pazienti che soddisfacevano gli stessi criteri di inclusione ma che erano stati sottoposti immediatamente all’intervento di completamento di tiroidectomia.
Sono stati raccolti i dati demografici dei pazienti, quelli riguardanti la procedura chirurgica, l’anatomia-patologica, la stadiazione del carcinoma e quelli riguardanti il tempo necessario al completamento della tiroidectomia. Sono stati esaminati i risultati clinici, inclusa la recidiva del carcinoma, la sopravvivenza globale e quella specifica legata alla malattia tiroidea.
Gli autori hanno identificato 1.306 pazienti sottoposti a lobectomia della tiroide. Di questi pazienti, 85 avevano metastasi dei linfonodi del compartimento centrale (età media 39 anni, 59% donne). 11 pazienti sono stati sottoposti ad intervento di completamento di tiroidectomia, mentre 74 non hanno eseguito l’intervento di completamento di tiroidectomia.
Caratteristiche anatomo-patologiche: il carcinoma papillare classico della tiroide (PTC) era il tipo più comune (46% dei casi), seguito dal PTC a cellule alte nel 18%, dalle varianti follicolari del PTC nel 6,8%, varianti solide o trabecolari di PTC nell'1,4% e carcinoma oncocitico nell'1,4%.
Utilizzando la stratificazione del rischio dell’American Thyroid Association (ATA), il 70% dei pazienti aveva un rischio intermedio di recidiva del carcinoma della tiroide (rischio di recidiva del 10-20%). Il diametro medio dei linfonodi metastatici era di 3 mm (intervallo 0,7-12 mm). La maggior parte dei pazienti aveva 1 linfonodo positivo e 6 pazienti avevano da 3 a 5 linfonodi coinvolti.
Gli 11 pazienti che hanno proceduto direttamente al completamento di tiroidectomia avevano maggiori probabilità di presentare ulteriori caratteristiche tumorali aggressive oltre alle metastasi linfonodali.
L'esame anatomo-patologico del lobo controlaterale dopo completamento di tiroidectomia ha evidenziato noduli benigni in due casi e un PTC microscopico di 2 mm nel terzo.
I pazienti sono stati osservati in media per 48 mesi. Non è stato eseguito alcun trattamento con iodio radioattivo.
La sopravvivenza specifica per la malattia della tiroide a cinque anni è stata del 100%, la sopravvivenza globale del 96,2% e la sopravvivenza libera da recidiva del 97,4%.

Quali sono le implicazioni di questo studio?
In questo studio, i pazienti sottoposti a lobectomia per carcinoma delle cellule follicolari della tiroide (papillare, follicolare o varianti) con metastasi dei linfonodi del compartimento centrale e che non sono stati sottoposti a un intervento chirurgico di completamento di tiroidectomia di routine, hanno avuto risultati eccellenti.
Si tratta di uno studio importante che conferma il cambiamento di strategia nella gestione dei pazienti con carcinoma differenziato delle cellule follicolari della tiroide, caratterizzato dall’utilizzo della chirurgia e della terapia radiometabolica con 131-I basato sulle caratteristiche del singolo paziente. In particolare, questo studio suggerisce di limitare l’intervento chirurgico ai pazienti che ne potranno trarre benefici maggiori evitando l’intervento a quei pazienti che hanno un basso rischio di recidiva del tumore.

Limitazioni dello studio
Sebbene lo studio sia innovativo e la casistica provenga da un centro di rifermento internazionale per la diagnosi cura delle neoplasie, il numero dei pazienti è di fatto contenuto (n=74). Questi dati devono, quindi, essere confermati in studi più ampi.

Titolo completo dell’articolo
Alameer E et al. Partial thyroidectomy with incidental metastatic lymph nodes. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2024;150(1):49-56. doi: 10.1001/ jamaoto.2023.3668. PMID: 37971746.


Fonte: Clinical Thyroidology for the Public, Giugno 2024, vol 17, numero 6