Ghiandole surrenali

Le ghiandole surrenali sono piccole ghiandole endocrine (che producono ormoni) situate nell’addome, al di sopra dei reni; hanno una parte esterna denominata corticale che produce ormoni attraverso una serie di tappe partendo dal colesterolo (principalmente cortisolo, e aldosterone e, in misura minore, ormoni che hanno una debole azione simile a quella degli ormoni sessuali);  ed una parte interna, detta midollare, che produce adrenalina e noradrenalina, aminoacidi modificati, che sono prodotti in risposta allo stress, modificando la pressione arteriosa, la frequenza cardiaca e aumentando la glicemia.

La corticale del surrene svolge una funzione vitale per l’organismo: il cortisolo regola il metabolismo generale, mobilizzando i nutrienti, regola la risposta dell’organismo all’infiammazione, stimola il fegato a produrre zucchero e partecipa al controllo della quantità di acqua nell’organismo; l’aldosterone modifica il livello di sale e di acqua regolando così il volume e la pressione del sangue.

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Feocromocitoma

Il feocromocitoma è una malattia rara che si verifica ogni anno in 2-8 persone ogni milione di abitanti.

Il feocromocitoma è un tumore che origina dalla componente midollare delle ghiandole surrenali; i paragangliomi originano dai nervi del sistema nervoso simpatico o parasimpatico. Quindi, il feocromocitoma è sempre una neoplasia surrenalica mentre il paraganglioma è una neoplasia che si sviluppa al di fuori della ghiandole surrenali. Le cellule da cui originano questi tumori sono simili e simili possono essere i sintomi.

I feocromocitomi ed alcuni paragangliomi addominali producono un eccesso di ormoni che si chiamano catecolamine, responsabili di una sindrome clinica caratteristica. I paragangliomi che insorgono nel collo e nella testa non producono, invece, catecolamine.

Le catecolamine principali sono l’adrenalina e la noradrenalina, che, in quantità normali, hanno come compito principale quello di regolare la frequenza del cuore e la pressione arteriosa;  l’eccessiva produzione di catecolamine determina un forte aumento della pressione arteriosa che può essere responsabile di eventi acuti cardiaci e cerebrali.

I feocromocitomi sono generalmente benigni, ma circa il 10% è maligno; sono più frequenti nei giovani adulti e nella mezza età (tra 30 e 60 anni) e in circa il 10% dei soggetti possono interessare entrambe le ghiandole surrenali.

Il sintomo più comune del focromocitoma è l’ipertensione arteriosa che può comparire improvvisamente. Altri sintomi sono ansietà, palpitazioni, cefalea, nausea, vomito e pelle umida e sudata.

Queste manifestazioni sono spesso intermittenti piuttosto che continue e possono essere scatenate da varie situazioni di stress.

Talora il feocromocitoma fa parte di rare sindromi genetiche quali la sindrome delle neoplasie endocrine multiple di tipo 2 (MEN2).

La terapia di elezione è quella chirurgica; tuttavia, poiché l’intervento chirurgico è una condizione di stress e poiché durante la manipolazione del tumore si può verificare la fuoriuscita di catecolamine è necessario che l’operazione sia preceduta da un’adeguata preparazione con farmaci che possano controllare l’ipertensione e l’effetto deleterio di questi ormoni sul cuore. La preparazione pre-operatoria consiste nella somministrazione di beta-bloccanti, alfa-bloccanti e fluidi.

Ipercortisolismo o sindrome di Cushing

La sindrome di Cushing è causata da una eccessiva produzione di cortisolo oppure dall’uso di eccessive quantità di glucocorticoidi sotto forma di medicine. L’eccessiva produzione di cortisolo si divide in due gruppi: quella dovuta ad una eccesso di ACTH e quella che non è dipendente dall’ACTH. Un adenoma ipofisario che produce troppo ACTH e quindi stimola le ghiandole surrenaliche a produrre un eccesso di cortisolo, è la forma più frequente ed è detta Malattia di Cushing; rappresenta circa il 70% delle forme spontanee di sindrome di Cushing. L’ACTH può essere prodotto anche in sedi differenti dall’ipofisi, ad esempio da un tumore del polmone, del timo, del pancreas o di altri organi; questa forma è definita come produzione ectopica di ACTH. Quando la causa dell’eccesso di cortisolo è rappresentata direttamente dalle ghiandole surrenali, non dipendente dall’ACTH; in questa forma è il tumore del surrene che produce in maniera autonoma (ACTH-indipendente) un eccesso di cortisolo; si tratta spesso di tumori benigni, sebbene possano riscontrarsi anche i carcinomi; cause più rare sono adenomi multipli di entrambi i surreni; una forma ereditaria è il complesso di Carney.

L’eccesso di cortisolo è responsabile di variazioni importanti dell’aspetto fisico della persona e di cambiamenti metabolici che possono mettere in pericolo la salute della persona. La gravità delle manifestazioni dipende dalla causa e dalla durata dell’eccessiva produzione di cortisolo.

Le manifestazioni fisiche sono caratterizzate dall’aumento di peso con una distribuzione del grasso soprattutto a livello addominale, collo,e dorso e la faccia è rotonda e rossa (faccia a luna piena); i muscoli si indeboliscono e si riducono soprattutto quelli delle cosce e delle braccia; la pelle diventa sottile e delicata e poco resistente ai traumi anche lievi e si formano delle smagliature rosse (striae rubre) soprattutto all’addome, ascelle e cosce; nelle donne compare acne e peli al volto e all’addome e i capelli possono diradarsi. Spesso è presente una facile affaticabilità, debolezza muscolare, depressione e umore variabile, e nelle donne, alterazione della regolarità mestruale.

Inoltre, complicanze dell’ipercortisolismo sono l’osteoporosi, talora con fratture vertebrali e le infezioni. Altre complicanze dell’ipercortisolismo sono il diabete mellito, l’ipertensione arteriosa, il rischio di trombosi e disturbi psichiatrici.

La malattia di Cushing (sostenuta da un adenoma ipofisario che produce un eccesso di ACTH) è trattata con l’intervento chirurgico di asportazione del tumore ipofisario; tuttavia, si tratta spesso di tumori di piccole dimensioni che non sono rilevabili neppure alla risonanza magnetica. Sta di fatto che un numero non piccolo di pazienti non ottiene la guarigione della malattia che richiede una successiva terapia medica. La terapia medica è rappresentata da farmaci che riducono la produzione di cortisolo (ad esempio, chetoconazolo) o la secrezione di ACTH (pasireotide, un analogo della somatostatina di recente introduzione); nei casi intrattabili, può essere necessario ricorrere all’intervento chirurgico di surrenectomia bilaterale.

L’adenoma surrenalico è sempre trattato con l’asportazione chirurgica. Dopo l’intervento è opportuno somministrare la terapia con Hydrocortisone o Cortone Acetato per il tempo necessario alla ripresa funzionale della ghiandola surrenalica controlaterale.

L’ipercortisolismo da produzione di ACTH-ectopico è spesso sostenuto da un tumore maligno. L’asportazione chirurgica o la terapia radiante del tumore che produce ACTH ectopico può associarsi al miglioramento della sindrome di Cushing.

Iperaldosteronismo

L’iperaldosteronismo è una malattia dovuta all’eccessiva produzione di aldosterone; questo ormone è responsabile del normale rapporto tra sodio e potassio, che a sua volta controlla il bilancio dell’acqua e quindi la pressione e il volume sanguigno. Un eccesso di aldosterone (iperaldosteronismo) determina ipertensione arteriosa;  in una percentuale di pazienti si verifica una riduzione dei livelli di potassio nel sangue, mentre quelli di sodio sono, spesso, nei limiti della norma.

Esistono due principali tipi di iperaldosteronismo primitivo e tre forme rare; la forma più comune è l’iperplasia bilaterale delle ghiandole surrenali (circa 60%); un tumore benigno di una ghiandola surrenalica è la causa nel 35% dei casi (in quest’ultimo caso si tratta della sindrome di Conn).Forme rare sono il tumore maligno, l’iperplasia monolaterale e una l’iperaldosteronismo sensibile ai glucocorticoidi.

La terapia dell’iperaldosteronismo dipende dalla causa; la terapia chirurgica è quella di elezione in caso di un tumore , mentre quella medica rappresenta, in genere, la prima scelta in caso di iperplasia surrenalica bilaterale.

Iposurrenalismo o Morbo di Addison

E’ un difetto di funzione delle ghiandole surrenali per cui vi è una ridotta o assente produzione di cortisolo e aldosterone. Attualmente, la causa più frequente di danno delle ghiandole surrenali è una malattia autoimmune, per cui il sistema immunitario erroneamente produce anticorpi contro le cellule della corteccia surrenalica che lentamente viene distrutta.

La lenta e progressiva perdita di funzione di cortisolo e aldosterone determina una condizione di progressivo affaticamento, perdita di appetito e perdita di peso; la pressione arteriosa è bassa e si riduce ulteriormente quando una persona si alza mettendosi in piedi. Frequenti sono la nausea, e, talora, il vomito e la diarrea. La forza muscolare si riduce e spesso vi è irritabilità e depressione. In conseguenza dei bassi valori di cortisolo, i livelli di ACTH aumentano e possono conferire un colorito abbronzato.

Per la lenta progressione, la malattia è spesso riconosciuta tardivamente, in genere quando per un evento minore come un’infezione virale si verifica un rapido peggioramento; questa condizione è definita crisi addisoniana e rappresenta un’emergenza medica.

Il trattamento del Morbo di Addison consiste nella terapia sostituiva del cortisolo con Hydrocortisone o Cortone Acetato e  dell’aldosterone con fludrocortisone (Florinef) per via orale, in maniera continuativa, senza mai interromperla. In condizioni di emergenza o durante un intervento chirurgico Hydrocortisone deve essere somministrato per via endovenosa.

In alcune condizioni, come la febbre o altre malattie minori, incluso il vomito e la diarrea è necessario aumentare la terapia con Hydrocortisone e reintegrare la perdita di acqua e sale anche per via endovenosa. E’ molto importante che le persone che hanno l’iposurrenalismo abbiano con sé un braccialetto o una collana con una piastrina che identifichi la malattia, utile in caso di soccorso.

Sindromi polighiandolari autoimmuni (PGA)

Raramente l’iposurrenalismo autoimmune fa parte di rari sindromi (PGA) nelle quali possono essere presenti contemporaneamente varie malattie autoimmuni, tra cui, il diabete mellito giovanile, la gastrite atrofica, la celiachia, la vitiligine, e l’ipotiroidismo.

Iperplasia surrenalica congenita

E’ un gruppo di malattie congenite non rare, dovute a mutazione degli enzimi necessari per produrre ormoni surrenalici, che causano un difetto di funzione della corticale del surrene.

Circa il 95% delle iperplasie surrenaliche congenite è dovuta ad una mutazione dell’enzima 21 idrossilasi determinando una riduzione della produzione di cortisolo e aldosterone. In questa condizione, il difetto di cortisolo e aldosterone si associa ad un aumento di androgeni surrenalici (ormoni prodotti dalle ghiandole surrenali che hanno un’azione simile a quella del testosterone, anche se di grado minore).

Vi sono diverse forme di Iperplasia surrenalica da deficit di 21idrossilasi: la forma classica, che espone la persona al rischio di crisi surrenaliche acute come nel Morbo di Addison; inoltre, l’eccessiva produzione di androgeni surrenalici  determina la virilizzazione delle bambine affette; la forma non-classica è, invece, di grado lieve, non essendovi il rischio di crisi addisoniane né quello di virilizzazione in quanto non vi è l’aumentata produzione di androgeni.

La terapia medica della forma classica consiste nella terapia sostitutiva con Hydrocortisone e Florinef e spesso è necessario somministrare un supplemento di sale. Inoltre, nelle bambine con virilizzazione è necessario considerare la correzione chirurgica dei genitali. Nei bambini diventa molto importante monitorare la crescita in quanto la terapia con cortisonici può ridurne la velocità. La terapia della forma non-classica richiede talora una terapia sostitutiva con basse dose di Hydrocortisone.